da
produrre alla pubblica amministrazione
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONE
(ai
sensi art.2 L. 4.1.1968 N. 15 come modificato dall'art.3 c. 10 L. 15.5.1997 N.
127)
Il/La
Sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nato/a
il ____/____/_____ a
__________________________________________ (_________)
DICHIARA
Di
essere nato/a a _______________________________________________ il ___ //___ //____
Di
essere residente in _________________
Via/Corso/Piazza ___________________________
Di
essere di cittadinanza
_________________________________________________________
Di
avere il pieno godimento dei diritti politici
Di
essere celibe/nubile
Di
essere coniugato/a con _________________________________________ dal ___ //___
//___
Di
essere vedovo/a di
____________________________________________ dal ___ //___ //___
Che
il proprio stato di famiglia è così composto:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Di
essere in vita
La
nascita del/la figlio/a____________________ avvenuta in _____________ il ___
//___ //___
Di
avere/non avere assolto gli obblighi militari
Di
essere iscritto/a nei seguenti albi o elenchi tenuti dalla pubblica
amministrazione:
_____________________________________________________________________________
Asti,
il …………………….. IL
DICHIARANTE
…………………………………………...
N.B. Si ricorda, ai sensi dell'art.3 comma 4 della Legge 15 maggio 1997 n. 127, che "nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio".