da produrre alla pubblica amministrazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

DELLA CERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA

(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)

Il sottoscritto __________________________________________________________________

(cognome) (nome)

nato a _______________________________________ (_______) il ______________________

(luogo) (prov.)

DICHIARA

che la famiglia convivente si compone di:

1) il dichiarante

2) __________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (rapporto con dichiarante)

____________________________________________________________________________

(nato a) (il)

3) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________ ______________________________

(data) (firma da apporre)