da produrre alla pubblica
amministrazione
DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI MORTE
RELATIVO A
DECESSO DEL CONIUGE DELL'ASCENDENTE O DEL DISCENDENTE
(Art. 2 Legge
4 gennaio 1968 n. 15)
Il
sottoscritto __________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato
a _________________________________________ (_______) il ____________________
(luogo) (prov.)
DICHIARA
che
__________________________________________________________________________
(cognome e nome del deceduto)
nato
a _________________________________________ (_______) il ____________________
(luogo) (prov.)
e'
deceduto a ___________________________________ (_______) il
____________________
(luogo) (prov.)
__________________________
______________________________
(data)
(firma da apporre
presenza del Funzionario)
****************
(spazio riservato
all'Ufficio)
Ai sensi dell'art. 20 della
Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante
l'esibizione____________________________________________________________________________________________________________,
ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le
ammonizioni sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazione mendace.
__________________________
Timbro dell'Ente
_____________________________
(data) (qualifica e firma per esteso
del Pubblico Ufficiale)