da produrre alla pubblica
amministrazione
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL'ATTO DI
NOTORIETA'
(art.4 Legge 4
Gennaio 1968 n°.15)
Il
sottoscritto __________________________________________________________________
nato/a
a __________________________ (________) il ________________________________
residente
in ______________________ (________) Via ________________________________
nella
qualità di _________________________________________________________________
dell'immobile
_______________________________ sito in _____________________ (______)
Via
__________________________________________________________________________
in conformità a quanto prescritto dall'art.45 della
legge 28-2-1985 n. 47 e successive modificazioni, ben consapevole ed a
conoscenza che l'art.26/1, della legge 4-1-1968, n. 15testualmente enuncia:
"Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei
casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale delle
leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità, ai fini
di una richiesta di allacciamento di acqua/gas/luce.
DICHIARA CHE
gli
estremi della licenza edilizia per l'immobile sopra descritto sono: n.
_______del __________ Comune di _________________________
la
costruzione del suddetto immobile è stata iniziata in data anteriore al 30
gennaio 1977.
Il DICHIARANTE
_________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ai sensi dell'art.20 della Legge 4 gennaio 1968 n.15 attesto che il
dichiarante, identificato mediante l'esibizione
____________________________________________________________
_________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa
dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilità penale cui può andare
incontro in caso di dichiarazione mendace.
__________________________ Timbro
dell'Ente ____________________________
(data) (qualifica e firma per esteso
del Pubblico Ufficiale)